附 录 A
（规范性附录） 听力实验室规范
A.1 人员要求
A.1.1 技术人员应具备以下资格条件：
a) 医学 (或法医学专业) 大专以上学历背景；
b) 耳科学以及神经生理学方面的技能以及听力测试培训6个月以上,熟悉各类听力测试的原理和方法。
A.1.2 鉴定报告人员应具备以下资格条件：
a)医学或法医学大学本科以上学历背景；有听力学以及耳神经生理学方面技能培训经历1年以上，具有3年以上临床或者法医听力学实际 工作经验。熟悉各类听力测试的原理、方法，并能对听力测试结果解释，对鉴定报告结论负责；
b)同时还应满足司法鉴定通则关于鉴定人资格的要求，或者卫生部关于执业医师的要求。
A.2 环境要求
听力测试应在检测合格的隔声电屏蔽测听室内进行，最大允许环境噪声级符合GB/T7583和GB/T16403的规定。
A.3 设备要求 A.3.1 鉴定设备
进行听力障碍鉴定的实验室应具备：听力计，声导抗仪，听觉诱发电位仪以及耳声发射仪。
A.3.2 听力计
应为诊断型听力计(1～3型)，筛选用听力计等不适用于法医学鉴定。听力计频率范围至少达到：气 导为0.125 kHz～8kHz，骨导为0.25kHz～8kHz，气导最大输出至少满足：0.125kHz为85dB HL；0.25kHz 为105dB HL；0.5 kHz～4kHz为120dB HL；8kHz 105dBHL。骨导最大输出至少满足：0.25kHz为 45dB HL；
0.5kHz为70dB HL；1kHz为75dB HL；2kHz～4kHz为80dB HL。 听力计技术指标必须符合GB/T7341.1《听力计 第一步部分：纯音听力计》要求，其安全性能符合GB/T9706.1《医用电气设备第一部分：安全通用要求》。听力计在规定的时间内(不超过1年)GB/T4854
《声学 校准测听力设备的基准零级》的要求校准或检定。
A.3.3 声导抗仪
声导抗仪技术指标符合GB/T15953《耳声阻抗/导纳的测量仪器》1型、2型强制性要求。至少可以进行鼓室导抗、同侧和对侧声反射、声衰试验。频率范围至少满足0.5kHz～4kHz。声反射同侧给声最大声 输出至少满足：0.5kHz达110dB HL，1kHz及 2kHz达115dB HL，4kHz达100dB HL。声反射对侧给声最大
A.3.4 听觉诱发电位仪
A.3.4.1 记录系统应能够根据要求定期进行校准，以确保模拟和数字信号的完整性。目前为止国内外 还没有诱发电位仪设备的标准，还缺乏像“听力级(HL)”一样被广泛接受的听力单位作为听觉诱发电位的单位，但是目前广泛接受的是将“nHL”作为各实验室自己仪器的单位。
A.3.4.2 听觉诱发电位仪应能将dB SPL转换为dB nHL（一组相当数量的正常听力青年人在同一实验室、 同一套设备、同样的临床测试方法得出的平均反应水平的分贝数）。刺激声最大声输出115dB SPL或者
95dB nHL以上。应定期对最大声输出及衰减的分档进行校准，保证其设备的实际输出与标称值相同。
A.3.5 耳声发射仪
耳声发射测试要求本底噪声在30dB(A)以下。选择可以记录瞬态诱发耳声发射和畸变产物耳声发射的仪器，选择灵敏度高，噪声低的测试探头，带有探头检查程序，通过连接的计算机可以进行了解探头 放置位置是否符合要求，频率范围至少满足0.5kHz～6kHz。尽管目前国内外没有关于耳声发射装置的标准，但实验室测试人员应该对设备输出信号的幅度及频谱特性进行测量，至少要检查设备的实际输出与 标称值是否相同。最大声输出可以按照GB/T4854标准定期校准。
畸变产物耳声发射具有频率特性，本规范建议选择畸变产物耳声发射测试。
A.4 测试方法要求
A.4.1 测试前准备
测试前应了解案情和详细阅读病历资料，进行常规耳科检查，清除外耳道耵聍。
A.4.2 纯音听阈测试
测试方法应按照GB/T 16403《声学 测听方法 纯音气导和骨导听阈测听基本方法》进行纯音气导和 骨导听阈级的测试。测试频率至少包括0.25kHz，0.5kHz，1kHz，2kHz，4kHz，8kHz。
在纯音气导和骨导听阈级测试结果异常时应在相同条件下至少复查1次。相同条件下测试，同一频率阈值相差小于10dB，或者上升和下降法两次测试同一频率阈值结果相差10dB以下，为重复性好，其结果有一定的可信度，比较多次测试结果在相同频率的阈值相差大于10dB，为重复性差。
有下列情形时提示伪聋或夸大聋： a)两次以上测试结果重复性差； b)在测试时对声信号反应延迟，表现犹豫不决； c)单耳重度、极重度听力障碍时没有交叉听力。
是客观测试中耳传音系统的生物物理学方法，可以评判中耳功能及第VII、第VIII脑神经功能状态。
是判断中耳功能状况的客观指标，可以排除或肯定传导性听力障碍、鉴别非器质性听力障碍，有助于创 伤性面神经瘫痪的定位诊断。常规进行鼓室导抗和声反射阈测试，必要时增加声反射衰减试验。 A.4.3.2测试前准备进行常规耳科检查，清除外耳道耵聍。
A.4.3.3 鼓室导抗测试
鼓室图曲线峰顶所对应的压力即鼓室内压，相当于0kPa，正常峰压点在±50daPa。声导抗峰值为
0.3ml～1.6ml。测试结果呈“人”字形曲线，即鼓室导抗图 (简称鼓室图)。
A.4.3.4 声反射阈(镫骨肌声反射阈)测试
能引起镫骨肌声反射的声刺激最小强度水平即为该刺激声的声反射阈。声反射阈测试分为同侧声反 射和对侧声反射，测试频率顺序为1kHz、2kHz、4kHz、0.5kHz。最初刺激声强可参考纯音测试听阈 ， 一般从纯音听阈阈上85dB开始，用下降或者上升5dB的方式确定声反射阈。
A.4.3.5 声反射衰减试验
对于疑有蜗后损伤或病变者，进行声反射衰减试验。用声反射阈上10dB的0.5kHz 或1kHz纯音持 续刺激10s，得出声反射衰减图。
A.4.3.6 声导抗结果分析
鼓室图可以客观的反映鼓室病变或损伤，并可显示鼓室压，判断咽鼓管功能。在鼓室图测试后根据 鼓室功能图峰压位置、高度以及形态判断中耳功能。A 型：正常型；As 型：低峰型； Ad 型：高峰型； B型：平坦型； C型：负压型；D 型：切迹型。
镫骨肌声反射的引出可以作为中耳传音功能正常的指标，反射存在表示听骨链完善，活动良好,声 反射弧完整。声反射阈未引出有多种可能，应结合具体情况进行分析，可能存在中等度以上的听力障碍、 中耳病变、面神经损伤等。如果纯音听阈与镫骨肌声反射阈之差小于40～60dB提示有耳蜗病变的重振 现象。声反射衰减结果：正常人声反射保持在稳定水平，无衰减现象。若声反射5s内振幅减少50%，提 示为蜗后损伤或病变。
A.4.3.7 测试报告
报告至少应包括鼓室图类型，中耳功能评价，声反射阈。
A.4.4 听觉诱发电位测试 A.4.4.1 总则
听觉诱发电位测试方法包括：听性脑干反应，耳蜗电图描记， 40Hz听觉相关电位，短纯音听性脑干反应、听性稳态反应、皮层诱发电位。在鉴定中根据鉴定事项，按照第六章进行听力测试项目的选择 及组合。
注：基层鉴定机构无实验室数据的，可以参考相同仪器及检测环境实验室的修正值进行修正。
A.4.4.2 听性脑干反应（Auditory Brainstem Response ,ABR）
A.4.4.2.1 概述
听性脑干反应测试不受被测试者意识状态（催眠、昏迷、镇静剂、麻醉）的影响，短声(click) 听 性脑干反应能够客观反映2kHz～4kHz频率范围的听敏度，以及听神经至下丘核听通路状况，有助于听力障碍部位的分析。短纯音(tone burs) 或短音(tone pip)听性脑干反应有频率特性，可以用于听阈评估。
A.4.4.2.2测试前准备
应先进行纯音听阈和声导抗检查，了解主观听力水平和中耳功能。受试者仰卧于检查床上，放松、安静、可入睡。不配合的成人及儿童可以服用水合氯醛予以镇静。
A.4.4.2.3 电极的位置及安装
记录电极一般放置于颅顶部(放置在前额正中近发际处也可记录到同样清晰的图形)，参考电极放于 给声侧耳垂前内侧面，或者给声侧乳突部，接地电极放于鼻根处或者对侧耳垂前内侧面或侧乳突部。采用一次性电级或银盘电极，放置电极部位的皮肤需处理，使得引导电极与皮肤间的电阻小于5kΩ。
A.4.4.2.4 参数选择
刺激声类型一般为短声(Click)、短纯音(toneburst)或短音(tonepip)。最大声输出115dBSPL 或95dBnHL。叠加次数：1024～2048次。滤波范围通常采用100～3000Hz，刺激声相位交替。耳机给声，同侧刺激同侧记录。分析时间为刺激开始的10-15ms，故扫描时间应不短于15ms，刺激重复率11.1次/s， 或者20/s。
A.4.4.2.5 记录
在75～95dB nHL 声强开始记录波形，以波I、波III、波V 有意义，测量波I、波III、波V 的潜伏 期及波间期数值。常规重复一次以上，观察多次波形是否具有较好的重复性。
正常参考值：正常听力两耳波V 潜伏期差小于0.2~0.25ms，最大不超过0.4ms。振幅的正常变异较 大，一般不用作诊断指标，但正常波V 振幅大于波Ⅰ。如一侧的波V 振幅比对侧的波V 振幅小50%时， 则应考虑该侧有异常。或者以各实验室自己的正常值为准。
反应阈判定：从75～95dB nHL 开始，按升5dB 降10dB，至刚能引出波V 的刺激声强，即为波V 反应阈，在波V 反应阈处重复记录一次，确定重复性好。保留阈值下5dB波V 消失的波形。 A.4.4.2.6 听性脑干反应测试报告
测试报告应包括刺激声种类；刺激声强度和单位；波I、波III、波V潜伏期、波间期数据及正常 值，双耳波V 反应阈值及修值。
短声为刺激声时，反应阈值与纯音2k－4kHz的听阈相关性好，但不能反映其他频率听阈。短纯音
(tone burst)或短音(tone pip)为刺激声，可以测试频率为0.5kHz、1kHz 、2kHz、4kHz的反应阈。
A.4.4.3 40Hz听觉相关电位（40Hz Auditory Event Related Potentials,40HzAERP）
该测试方法具有频率特性，可以客观的反映测试频率的听阈。
A.4.4.3.1 测试前准备
与听性脑干反应相同。
A.4.4.3.2 电极的位置及安装
同听性脑干反应。
A.4.4.3.3 参数选择
通常采用滤波范围为10～300Hz。 一般叠加平均256～512次，必要时可增加至1024次。扫描时 间为100ms，刺激重复率40次/秒。
刺激声类型为短音（tone pip）或短纯音(tone burst )，刺激频率为0.5kHz、1kHz 、2kHz、4kHz。 耳机给声(建议使用插入式耳机)，同侧刺激，同侧记录。
A.4.4.3.4 记录
根据纯音测试结果给予阈上40～60dB刺激声强，引出4个间隔25ms 的正弦波构成的一组电位图，为反应波形。常规重复一次，观察两次波形是否稳定、具有较好的重复性。
反应阈判定：从40～60dBHL 开始，按升5dB 降10dB直至刚能引出反应波形的刺激声强，为该 频率的反应阈，在反应阈处重复记录一次，并保留阈值下5dB波V 消失的波形。
需注意在睡眠时反应阈值较清醒时提高。
A.4.4.3.5 40Hz听觉相关电位测试报告
测试报告应包括刺激声种类，刺激声单位，各测试频率的反应阈值，修正值。被测试时的状态(清 醒或睡眠)。
A.4.4.4 耳蜗电图描记法 A.4.4.4.1 测试前准备
测试前先进行纯音听阈和声导抗检查，了解主观听力水平和中耳功能。受试者仰卧于检查床上，放 松、安静。
A.4.4.4.2 电极的位置及安装
本规范建议宜采用非创伤性记录电极，外耳道银球电极或鼓膜电极。放置外耳道银球电极前，先进 行外耳道底部或后下方与鼓膜连接处的外耳道皮肤脱脂，然后将球状电极浸入0.9%生理盐水，用膝状 镊将它置于鼓环的后下部分外耳道表面。电极的位置应尽可能地靠近蜗窗区。参考电极放于同侧耳垂或 同侧乳突，接地电极置于鼻根部或对侧耳垂或对侧乳突。
A.4.4.4.3 参数的选择
可根据设备条件和测试项目选择声刺激的种类，有短声(click)，短音(tone pip)或短纯音(tone burst)。 一般用短声刺激记录的是总和电位(summating potential, Sp)与听神经复合动作电位(compound action potential,CAP)波形。通常采用滤波范围为100～3000Hz。扫描时间10ms。刺激重复率11.3次/s，叠加 次数512～1024次。
A.4.4.4.4 记录
常规测试双耳，一般先测健耳。记录SP 和CAP 波，并计算-SP/AP 的比值。
A.4.4.4.5 结果分析
SP波和CAP波均能反应听觉末梢感觉的功能，SP波由耳蜗毛细胞产生，系耳蜗电位。CAP系听神经动 作电位，主要由耳蜗底转或高频区域听神经产生。耳蜗性听力障碍表现为CAP波形异常，阈值增高，或 者波形消失。
-SP/AP的比值大于0.4，提示梅尼埃病，或者耳蜗损伤，或者疾病的重振现象。
A.4.4.4.6 耳蜗电图测试报告
报告应包括刺激声种类，刺激声强及单位，-SP/AP 的比值，测试结论。
A.4.4.5 听性稳态反应（Auditory Steady-State Response, ASSR）
听性稳态反应具频率特性，可以测试250～8000频率；为客观判断，避免人为的经验误差，弥补了
40Hz听觉相关电位及听性脑干反应测试的不足。
A.4.4.5.1 测试前准备
应先进行纯音听阈和声导抗检查，了解主观听力水平和中耳功能。
A.4.4.5.2 电极的位置及安装
同听性脑干反应。
A.4.4.5.3 参数选择
刺激信号的载波频率为0.5kHz、1kHz、2kHz及4kHz的纯音，调制频率70～110Hz。最大输出强度不低于125dBSPL。一般情况下设定调幅深度90～100%，调频深度10%。滤波带通为10～300Hz， 极间电阻<5kΩ，开窗时间为1000ms。
A.4.4.5.4 记录
可双耳多频同时刺激，同时记录；或单侧多频刺激，同时记录；若为单耳听力下降，单耳多频同时刺激时，非测试耳应加掩蔽声。但在接近阈值附近时，应单耳单频分别测试。
一般根据纯音听阈测试结果，选择阈上10－20dB SPL,或者从50～75dB SPL开始，按升5dB 降10dB 直至刚能引出反应波的刺激声强，即为该频率的反应阈，在反应阈处重复记录一次确定重复性好，并保留阈下5dB SPL反应波消失的波形曲线。
A.4.4.5.5 听性稳态反应测试报告
测试报告应包括刺激声强及单位，各测试频率的反应阈图。被测试人测试时的状态(清醒或睡眠)， 必要时提供反应阈与纯音听阈级之间的修正值。
A.4.5 畸变产物耳声发射（Distortion product otoacoustic emissions, DPOAE） A.4.5.1 概述
畸变产物耳声发射是耳蜗同时受到两个具有一定频比关系的初始纯音刺激时，由于基底膜的非线性 调制作用而产生的一系列畸变信号，经听骨链，耳膜传导于外耳道内记录出的音频能量。
A.4.5.2 参数选择
在平均叠加前设置去除干扰(拒绝阈),选择频率比为f2/f1≈1.2，因为在此条件下，可在2f1-f2频率 处诱发出最大的DPOAE反应。记录采集点不少于9个,根据特殊情况可以增加。频率范围为0.5kHz～8kHz。 DPOAE测试模式有对称和非对称两种。若考虑为损伤性听力障碍，建议使用非对称模式(此模式用于听力 损害者更为有效)，原始音强度L1=65dB SPL, L2=55dB SPL,即L1大于L210dB SPL。
A.4.5.3 记录
一侧耳进行多次测试，谱峰重复性好，再进行另一侧耳的测试。
A.4.5.4 结果判断
将频阈中大于本体噪声3～6dB的谱峰判定为DPOAEs的信号。DPOAE引出，为DPOAE正常，说明耳蜗外毛细胞功能完整，DPOAE引不出，提示耳蜗外毛细胞损伤，或与中耳功能异常，或与听力障碍程度严重有关。
附 录 B
（资料性附录） 听力障碍因果关系判断及程度分级
B.1 损伤与疾病的因果关系判断
B.1.1 听力测试结果发现存在听力障碍，同时发现存在影响听力的既往疾病或损伤时，应分析损伤对听力障碍后果原因力的大小，判断损伤与听力障碍的因果关系。
B.1.2 损伤导致听力障碍的作用分为完全作用、主要作用、相等作用、次要作用、轻微作用和没有作用。
B.1.3 若损伤与听力障碍存在直接因果关系，为完全作用或者主要作用，则根据听力障碍程度进行损伤程度或伤残等级评定。
B.1.4 若损伤与听力障碍存在相当因果关系(相等作用)，或者间接因果关系(次要作用、轻微作用)， 则应判断损伤与听力障碍的参与程度，一般不宜根据听力障碍程度直接评定损伤程度或伤残等级。 B.1.5 若损伤与听力障碍不存在因果关系，则只说明因果关系，不评定损伤程度或伤残等级。
B.2 损伤参与程度分级
B.2.1 在确定损伤致听力障碍中的作用分级后，判断损伤参与程度。 B.2.2 损伤参与程度分级如下：
a)没有作用（无，缺乏，微不足道） 0％～4％； b)轻微作用（略有一点，很低） 5％～15％； c)次要作用（一般） 16％～44％； d)相等作用（大致相同） 45％～55％； e)主要作用（很高，非常） 56％～95％； f)完全作用（全部） 96％～100％。
B.3 听力障碍程度分级 B.3.1 轻度听力障碍
一耳纯音气导言语频率听阈级达26～40dB； 一耳听觉诱发电位言语频率反应阈经修正后相当于26～40dB nHL。
B.3.2 中度听力障碍 一耳纯音气导言语频率听阈级达41～60dB； 一耳听觉诱发电位言语频率反应阈经修正后相当于41～60dB nHL。
B.3.4 重度听力障碍 一耳纯音气导言语频率听阈级达81～90dB； 一耳听觉诱发电位言语频率反应阈经修正后相于81～90dB nHL。
B.3.5 极重度听力障碍 一耳纯音气导言语频率听阈级≥91dB； 一耳听觉诱发电位言语频率反应阈经修正后相当于91dB nHL以上。
测试前应先进行纯音听阈及声导抗测试，了解主观听力水平及中耳功能情况。提示中耳功能正常时进行该项测试。各实验室应建立不同项目的听觉诱发电位反应阈值与纯音听阈级之间相关性的基础数据，取得各反应阈与纯音气导听阈级之间的修正值(校正因子)，根据此修正值对所测试的听觉诱发电位反应阈进行修正。反应阈经修正后等效为该频率的听阈级。
声输出至少满足：0.5kHz、1kHz及2kHz达120dBHL，4kHz达115dBHL；仪器给声部分应按规定定期校准。
